門（急）診病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者就診過程的核心文件，既是反映醫(yī)療服務(wù)行為的過程資料，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益、助力學(xué)術(shù)研究、運(yùn)營效率提升等多方面發(fā)揮重要作用。

　　依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。今天這期內(nèi)容匯總整理一下門（急）診病歷內(nèi)容、書寫基本要求、準(zhǔn)則及常見問題。

　　門（急）診病歷內(nèi)容及書寫要求

　　門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　?。校粒遥裕辈v首頁（門（急）診手冊封面）

　　內(nèi)容：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

　　書寫要求：信息完整無誤，年齡精確到歲，新生兒精確到日／月。

　?。校粒遥裕查T（急）診病歷記錄

　　內(nèi)容：門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　急診病歷就診時間需精確到分鐘，記錄病情變化和診療措施。若搶救危重患者，需書寫搶救記錄。

　　書寫要求

　　１、就診時間：

　　按２４小時制記錄，使用阿拉伯?dāng)?shù)字準(zhǔn)確填寫年、月、日、時、分，示例：２０２５?。。埃病。。玻丁。保矗海常啊?/p>

　?。?、主訴：

　　患者就診的主要癥狀／體征及持續(xù)時間，簡明扼要（一般不超過２０字）。示例：＂發(fā)熱、咳嗽３天，加重伴胸痛１天＂。

　　３、現(xiàn)病史：

　　圍繞主訴展開，包括：起病情況（時間、誘因、緩急）；癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、演變）；伴隨癥狀；診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及療效）；一般情況（飲食、睡眠、體重變化等）。

　　４、既往史：

　　簡要記錄與當(dāng)前疾病相關(guān)的既往病史（如高血壓、糖尿病、手術(shù)史、過敏史等）。主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容之間要具有邏輯性，避免出現(xiàn)矛盾。

　　５、體格檢查：

　　根據(jù)病情重點記錄生命體征（Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）及與主訴相關(guān)的陽性／陰性體征，避免泛泛而談。示例：＂神清，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛。＂

　?。?、輔助檢查：

　　記錄已完成的檢查結(jié)果（如血常規(guī)、影像學(xué)報告），未出結(jié)果的需注明＂待回報＂。

　　７、初步診斷：

　　按可能性排序，診斷明確者寫診斷全稱，不明確者注明＂待查＂。示例：＂１．　社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）；２．　高血壓?。布墸ǜ呶＃?。

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　　明確治療措施：藥物（名稱、劑量、用法）、檢查操作（如穿刺）、手術(shù)、留觀／住院建議等；隨訪要求：復(fù)診時間、注意事項（如病情變化隨診）。

　　９、?醫(yī)師簽名：

　　由經(jīng)治醫(yī)師簽署全名，清晰可辨認(rèn)，若為實習(xí)醫(yī)師，需同時有帶教醫(yī)師的簽名。

　　若當(dāng)時因搶救危重患者未能及時完成的，事后應(yīng)在６小時內(nèi)及時補(bǔ)充完整，補(bǔ)記的記錄應(yīng)寫明補(bǔ)記時間，搶救時間。

　　ＰＡＲＴ／３急診留觀記錄

　　內(nèi)容：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施。

　　書寫要求：患者病情突然變化時應(yīng)隨時記錄；非住院患者應(yīng)注明去向。

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　　內(nèi)容：搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。內(nèi)容包含病情、搶救措施、藥物使用以及搶救結(jié)果等關(guān)鍵信息。

　　書寫要求

　　１、基本信息：

　　詳細(xì)記錄搶救開始／結(jié)束的具體時間，包括年、月、日、時、分；明確記錄搶救發(fā)生的科室或病房及搶救人員。

　?。?、病情變化：

　　簡要記錄患者或家屬的主訴；詳細(xì)描述患者發(fā)病的過程、癥狀表現(xiàn)以及任何與搶救相關(guān)的既往病史；記錄搶救時的生命體征（如體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、瞳孔變化等關(guān)鍵體征。

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　　按照時間順序詳細(xì)記錄采取的搶救措施，包括心肺復(fù)蘇、給藥（包括藥物名稱、劑量、給藥途徑）、氣管插管、電擊除顫等。

　?。?、搶救結(jié)果記錄：

　　如搶救成功，記錄患者生命體征的穩(wěn)定情況、意識狀態(tài)的恢復(fù)等；如搶救失敗，記錄患者死亡的時間、原因以及家屬的告知情況；根據(jù)搶救結(jié)果，提出后續(xù)的治療或護(hù)理計劃。

　　門（急）診病歷書寫常見問題匯總

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　　過敏史缺失

　　未詳細(xì)詢問并記錄患者藥物或食物過敏史。

　　主訴不準(zhǔn)確

　　如＂腹痛３天＂未注明部位、性質(zhì)。

　　現(xiàn)病史遺漏

　　未記錄癥狀演變、用藥史或既往治療情況。

　　查體項目遺漏

　　忽略對一些重要部位的檢查，如腹部觸診。

　　處置記錄不全

　　未完整記錄患者離院時的醫(yī)囑，缺乏對后續(xù)治療或隨診的要求和注意事項的記錄。如用藥注意事項、＂定期復(fù)查＂未明確時間或檢查項目。

　　對策：開展門（急）診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課程，加強(qiáng)醫(yī)生對門（急）診病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化病歷書寫完整性的意識。同時，建立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。

　　ＰＡＲＴ／２表述不規(guī)范

　　診斷名稱隨意

　　使用不規(guī)范的診斷名稱、簡稱等，如?。⒏忻埃ⅲ皇恰。⒓毙陨虾粑栏腥荆?。

　　表述模糊

　　濫用?。⒉轶w未見異常＂　等模糊表述，應(yīng)詳細(xì)描述具體檢查部位及結(jié)果。

　　字跡潦草難辨

　　手寫病歷時字跡難以辨認(rèn)，影響病歷的可讀性。

　　對策：開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，包括醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用、字跡要求、格式規(guī)范等內(nèi)容。對書寫不規(guī)范的病歷進(jìn)行公示，督促醫(yī)生改正。

　?。校粒遥裕撤娠L(fēng)險問題

　　知情同意缺失

　　對于特殊檢查或治療，未簽署知情同意書。

　　修改不規(guī)范

　　隨意涂改病歷內(nèi)容，且未注明修改情況。

　　簽名問題

　　電子病歷簽名流程不符合相關(guān)規(guī)定，未及時簽名或紙質(zhì)病歷字跡潦草無法辨認(rèn)。

　　記錄失真

　　記錄與實際情況不符

　　對策：強(qiáng)化法律意識，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確法律要求。規(guī)范電子病歷簽名流程，確保符合相關(guān)規(guī)定。建立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期檢查病歷。

　　規(guī)范書寫門（急）診病歷的必要性

　　規(guī)范書寫門（急）診病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)對門（急）診病歷書寫的培訓(xùn)和監(jiān)管，確保病歷記錄的每一個細(xì)節(jié)都經(jīng)得起專業(yè)和法律的雙重檢驗。只有這樣，才能充分發(fā)揮門（急）診病歷在醫(yī)療、教學(xué)和科研中的重要價值。

　　關(guān)乎門（急）診診療信息頁數(shù)據(jù)報送

　　國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司已發(fā)布通知明確要求４月１日開展門（急）診診療信息頁數(shù)據(jù)報送工作。門（急）診病歷作為門（急）診診療信息頁的核心信息來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量必將影響上報結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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