十年求索路漫漫。分級(jí)診療是醫(yī)改的核心問(wèn)題，自２０１５年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是新醫(yī)改以來(lái)首次就分級(jí)診療印發(fā)的高規(guī)格文件。各省市紛紛貫徹落實(shí)，以政府辦公廳形式印發(fā)配套文件，大力推進(jìn)改革進(jìn)程，迄今已走過(guò)兩個(gè)五年。

在當(dāng)下全民謀劃「十五五」之際，討論下一個(gè)十年分級(jí)診療走向何方，頗為重要。學(xué)界關(guān)于分級(jí)診療的研究汗牛充棟，似乎已經(jīng)沒(méi)有太多討論的空間，但是回顧分級(jí)診療的現(xiàn)實(shí)，顯然復(fù)雜得多。

作為一個(gè)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)到現(xiàn)在的經(jīng)典術(shù)語(yǔ)，不能說(shuō)這一話語(yǔ)已經(jīng)式微，相反它被作為一項(xiàng)制度寫(xiě)入衛(wèi)生行業(yè)基本大法，二十屆三中全會(huì)報(bào)告中有它的一席之地，習(xí)總書(shū)記也明確提出「大病不出省、一般病在市縣、日常疾病基層解決」的分級(jí)診療新論述。

也不能說(shuō)其推進(jìn)成效不大，相反作為「發(fā)展」范疇的「分級(jí)診療」議題對(duì)于這些年醫(yī)療資源總量的快速擴(kuò)充和行業(yè)的高速發(fā)展功不可沒(méi)?！阜旨?jí)診療關(guān)鍵是強(qiáng)基層」，十年來(lái)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升、基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的壯大，翻天覆地的變化，有目共睹。

除此之外，高舉分級(jí)診療的旗幟下，主管部門(mén)推動(dòng)了國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家和省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)更是開(kāi)展得如火如荼。這都是巨大的發(fā)展紅利。

但是各方都不得不承認(rèn)，作為「改革」范疇的分級(jí)診療，距離原先的政策目標(biāo)還有相當(dāng)大的空間。圍繞著「分級(jí)」相關(guān)的外沿推進(jìn)是順利的，但是始終無(wú)法深入合理就醫(yī)秩序的核心層。

十年前，《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出「基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例≥６５％，居民２周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥７０％」。然而，２０１７－２０２２年，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從９３萬(wàn)增至１００萬(wàn)，基層醫(yī)務(wù)人員從３９０萬(wàn)增至４５５萬(wàn)，床位數(shù)從１５２萬(wàn)張?jiān)鲋粒保罚慈f(wàn)張的前提下，其承擔(dān)的診療比例卻跌至總診療量的４２％左右。

正視這一現(xiàn)象，還是要重新認(rèn)識(shí)分級(jí)診療在醫(yī)療服務(wù)體系調(diào)整中面臨的新形勢(shì)，動(dòng)態(tài)分析分級(jí)診療相關(guān)核心政策的演進(jìn)邏輯，重新界定新的分級(jí)診療內(nèi)涵和目標(biāo)，使得愿景和現(xiàn)實(shí)之間的相融性更強(qiáng)，匹配度更高。作為一個(gè)「因變量」性質(zhì)的改革，這恐怕是最重要的邏輯起點(diǎn)。

難在何處

分級(jí)診療緣起計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，無(wú)論供方還是需方都必須遵守嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診安排，總體上上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)都比較順暢，當(dāng)然醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致無(wú)法轉(zhuǎn)診的情形除外。「基層首診、雙向轉(zhuǎn)診」的背后體現(xiàn)的是行政色彩，也意味著宏觀醫(yī)療服務(wù)體系的有序性要優(yōu)先于單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益，也優(yōu)先于個(gè)性化的就醫(yī)體驗(yàn)和選擇。后經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的改革，社會(huì)環(huán)境發(fā)生根本變化，如果一味強(qiáng)調(diào)回歸嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診安排，則無(wú)論供方還是需方，都缺乏足夠熱情。

國(guó)人已經(jīng)擁有了幾十年的就醫(yī)自由，近年來(lái)全國(guó)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)進(jìn)一步提高了這種自由度，這也是被作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)之一。這種模式固然有弊端，然而鑒于舊的嚴(yán)格轉(zhuǎn)診模式帶來(lái)另一面的負(fù)面記憶，大多數(shù)國(guó)人恐怕不愿重回「基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診」的舊軌。

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，出于醫(yī)療安全、醫(yī)患糾紛方面的考慮，恐怕也不愿意重新承擔(dān)「首診」主業(yè)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更不必多言。

再者，與分級(jí)診療密切相關(guān)的關(guān)鍵政策各有重任。首先是價(jià)格政策。過(guò)去十幾年曾經(jīng)寄希望于通過(guò)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格調(diào)整，「對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵(lì)引導(dǎo)」。

然而，公共服務(wù)價(jià)格政策關(guān)系國(guó)計(jì)民生，牽一發(fā)而動(dòng)全身，改革難度極高。這些年醫(yī)療價(jià)格政策改革的關(guān)鍵點(diǎn)有三：

一是總量控制、總體穩(wěn)定；

二是結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，著重理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系；

三是逐步到位，小步前進(jìn)。

考慮到影響患者就醫(yī)選擇的因素中，價(jià)格是相對(duì)不敏感的，因此對(duì)于回歸分級(jí)診療的目標(biāo)而言，現(xiàn)行的價(jià)格政策力度和節(jié)奏很難發(fā)揮更強(qiáng)的導(dǎo)向作用。

其次看醫(yī)保政策。我們?cè)?jīng)認(rèn)為相對(duì)價(jià)格政策，醫(yī)保政策靈活性更強(qiáng)，與衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展匹配性更高。通過(guò)調(diào)整不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷(xiāo)比例，是否也能助力分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)？如果報(bào)銷(xiāo)比例類(lèi)似，價(jià)格政策也沒(méi)有更大的調(diào)整空間，那么是否可以通過(guò)區(qū)域的打包，總額預(yù)付，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，來(lái)實(shí)現(xiàn)就醫(yī)重心的下沉和醫(yī)保費(fèi)用的節(jié)?。?/p>

然而，醫(yī)?；鸩煌谛l(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)村合作醫(yī)療資金，作為社保的一部分，它的基金性質(zhì)、關(guān)注重點(diǎn)另有側(cè)重。國(guó)家醫(yī)保局自２０１８年成立的至今，從守護(hù)基金安全、維護(hù)參保人醫(yī)保權(quán)益的角度推出以下舉措：

一是更廣范圍、更高效率的異地就醫(yī)備案，極大地方便了流動(dòng)居民的便捷就醫(yī)；

二是以雷霆之勢(shì)新建了全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)具體就醫(yī)配藥行為，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的更嚴(yán)厲精細(xì)的監(jiān)管；

三是從國(guó)家集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等核心職能同步發(fā)力，旨在從源頭降低參保人員單次就醫(yī)負(fù)擔(dān)。以上改革舉措成效斐然，但是與分級(jí)診療關(guān)聯(lián)度談不上密切。

此外，受三年疫情和投資拉動(dòng)影響，醫(yī)療資源配置方面經(jīng)歷了一波「擴(kuò)張潮」。各地三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模增長(zhǎng)速度不亞于基層，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的生存和競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，「虹吸效應(yīng)」更加強(qiáng)烈；財(cái)政投入方面缺乏對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體而明確的投入比例，重基建輕運(yùn)行，重硬件輕軟件，客觀上也迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)拼命吸附病源、做大做強(qiáng)而不愿轉(zhuǎn)診。即使行政強(qiáng)力干預(yù)，希望公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立更緊密的分工協(xié)作關(guān)系，但實(shí)際仍困難重重。

以上這些短期內(nèi)都難以改變。

另外，還有技術(shù)問(wèn)題。談到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診量要達(dá)到總診療量的近三分之二甚至更多，與現(xiàn)實(shí)中居民的就醫(yī)選擇相差過(guò)大?！富鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)」是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及以下的機(jī)構(gòu)，現(xiàn)實(shí)中診療功能已經(jīng)很弱化了。

從落實(shí)分級(jí)診療改革、引導(dǎo)診療重心逐漸下沉的角度來(lái)看，許多縣醫(yī)院、城市區(qū)級(jí)醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果能更好地分流三級(jí)醫(yī)院龐大的門(mén)診量，已經(jīng)是就醫(yī)秩序的極大改善。未來(lái)可以將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再加二級(jí)醫(yī)院的就診量全部算作廣義的「基層」，更具現(xiàn)實(shí)意義。

路在何方

下一個(gè)十年，分級(jí)診療該怎么走?？赡苄枰D(zhuǎn)換思路，更多從工具屬性的角度來(lái)認(rèn)識(shí)「分級(jí)診療」，賦予其新的時(shí)代內(nèi)涵以助力更宏觀、更重要的健康績(jī)效實(shí)現(xiàn)，而非拘泥于其目標(biāo)屬性。

首先，不必執(zhí)著于「基層首診」（此處的基層還是指狹義的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍）。承認(rèn)就醫(yī)選擇現(xiàn)狀，愿「首」即「首」，不「首」也可。

過(guò)去執(zhí)行的嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系，是基于對(duì)患者不具備足夠的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)來(lái)選擇專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)、需要全科把關(guān)的認(rèn)識(shí)。然而，經(jīng)過(guò)幾十年的患者教育，現(xiàn)代社會(huì)極其發(fā)達(dá)的就醫(yī)資訊和強(qiáng)大的科普提供，相當(dāng)一部分患者有能力直接找到他們所需要的專(zhuān)科服務(wù)，這樣就醫(yī)效率更高。

過(guò)于強(qiáng)調(diào)「首診」回基層已不現(xiàn)實(shí)，也無(wú)必要。醫(yī)療費(fèi)用方面，也未必經(jīng)過(guò)全科轉(zhuǎn)診一定經(jīng)濟(jì)。當(dāng)下，在很多發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村衛(wèi)生室的主要功能不是看病，而是為原來(lái)的新農(nóng)合，現(xiàn)在的居民醫(yī)?；颊咛钷D(zhuǎn)診單，只為增加些報(bào)銷(xiāo)比例。很多時(shí)候患者不僅不需要村醫(yī)診治，甚至是完成上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療后才找村醫(yī)開(kāi)單子，如此看來(lái)村衛(wèi)生室多出來(lái)的診療工作量意義何在？

其次，也不必過(guò)于糾結(jié)「雙向轉(zhuǎn)診」，特別是「下轉(zhuǎn)」的不通暢?；颊呷绻谝粫r(shí)間找到了適宜的專(zhuān)科服務(wù)，完成了診療過(guò)程，不必力勸其「下轉(zhuǎn)」。

隨著互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，患者可以更多自主決定，如完成急性期手術(shù)后，是繼續(xù)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者專(zhuān)科醫(yī)院完成術(shù)后康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，還是居家選擇上門(mén)服務(wù)，如「互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理」等。供方所做的是找好定位，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，盡力去貼合不同的醫(yī)療服務(wù)需求。當(dāng)政策研究的著眼點(diǎn)從宏觀醫(yī)療服務(wù)體系的有序轉(zhuǎn)向個(gè)體健康收益的最大化時(shí)，則不必糾結(jié)上下轉(zhuǎn)診的頻次和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間是否緊密協(xié)作。

當(dāng)然，如果不同級(jí)別、功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很愿意主動(dòng)聯(lián)合起來(lái)搞醫(yī)聯(lián)體，為區(qū)域內(nèi)居民提供整合式醫(yī)療服務(wù)，相信需方會(huì)有更好的服務(wù)體驗(yàn)。但這一切取決于醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部運(yùn)作模式、外部政策支持力度和行政主導(dǎo)強(qiáng)度，是否使醫(yī)聯(lián)體真正有服務(wù)優(yōu)勢(shì)、成本優(yōu)勢(shì)、可持續(xù)和足夠的吸引力。

此外，是否應(yīng)該堅(jiān)持「分級(jí)」，還是應(yīng)該著眼于「分疾」？現(xiàn)實(shí)中談到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，既帶有濃厚的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩，又似乎意味著技術(shù)水平的差異。而實(shí)際上如果能淡化與之相關(guān)的行政級(jí)別，回歸不同級(jí)別對(duì)應(yīng)不同功能定位的本色，一二三級(jí)僅僅是針對(duì)不同的醫(yī)療需求細(xì)分。什么樣的病種適合在什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，不必糾結(jié)級(jí)別。

這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須差異化發(fā)展，一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力承擔(dān)的常規(guī)病種和適宜技術(shù)，就該花大力氣吸引患者就醫(yī)，同時(shí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高精尖優(yōu)勢(shì)也應(yīng)該進(jìn)一步拉長(zhǎng)，一般性診療功能應(yīng)逐漸壓縮。

這個(gè)博弈過(guò)程類(lèi)似「農(nóng)村包圍城市」，基層醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該在適宜領(lǐng)域內(nèi)對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成包抄之勢(shì)。這需要從規(guī)劃、體系建設(shè)、資源調(diào)控等方面更有力的舉措。

最后，「診療」的定位也窄了些，更與時(shí)俱進(jìn)的目標(biāo)是「健康優(yōu)先」戰(zhàn)略的落地。僅限于診療領(lǐng)域談不同功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，似乎總是存在很大的張力，此消彼長(zhǎng)，零和博弈。然而，放到健康促進(jìn)的大圈子里再看，供方之間的合作遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于競(jìng)爭(zhēng)。

共同做好預(yù)防這篇大文章，做大國(guó)人健康管理的大蛋糕，通過(guò)不生病、少生病、晚生病、生小病等收獲行業(yè)發(fā)展紅利，這個(gè)共贏的空間更加廣闊。從政府到社會(huì)，從宏觀到個(gè)體，對(duì)更長(zhǎng)預(yù)期壽命的向往和更高生命質(zhì)量的追求使得衛(wèi)生行業(yè)成為毫無(wú)爭(zhēng)議的「朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)」。醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展讓未來(lái)可期，也必然會(huì)淘汰一部分低效的服務(wù)模式。

總結(jié)起來(lái)，「首診」不必拘泥「基層」，「轉(zhuǎn)診」不必強(qiáng)求「雙向」；關(guān)注「分疾」而非「分級(jí)」；最終的目標(biāo)是「健康管理」而非「診療」。在更廣闊的天地里，「分級(jí)診療」才能迎來(lái)新的突破。講好「健康故事」，明晰方向和目標(biāo)，有利于凝聚共識(shí)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同治理。當(dāng)然無(wú)論內(nèi)涵如何煥新，這始終是中國(guó)醫(yī)改無(wú)法回避的核心領(lǐng)域。

從「分級(jí)診療」到「分疾健康管理」，是「健康中國(guó)」建設(shè)的新征程?！甘逦濉故峭苿?dòng)這一核心領(lǐng)域改革的關(guān)鍵窗口期，我們已經(jīng)在合圍推進(jìn)中積累了大量經(jīng)驗(yàn)，是時(shí)候向最后的高地發(fā)起總攻了！

作者｜陳小麗

監(jiān)制｜鄭宇鈞

作者簡(jiǎn)介｜陳小麗，從事國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政管理和政策研究逾２０年，在《中華醫(yī)院管理雜志》、《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》、《中國(guó)衛(wèi)生信息管理》、《衛(wèi)生軟科學(xué)》等期刊發(fā)表文章多篇，上海市金山區(qū)政協(xié)委員、農(nóng)工上海市委人口資源環(huán)境專(zhuān)委會(huì)委員。　

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