近日，國家醫(yī)保局公開發(fā)布第二批智能監(jiān)管＂兩庫＂（知識庫、規(guī)則庫）規(guī)則和知識點，聚焦＂手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費＂問題，詳細列明３７８條規(guī)則對應(yīng)知識點明細。

　　這是繼國家醫(yī)保局今年５月２３日第一批智能監(jiān)管＂兩庫＂規(guī)則和知識點，涵蓋藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用等５類規(guī)則對應(yīng)知識點明細（共計１１２９０條）發(fā)布后，醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系的又一次重要完善與擴容。

　　第二批＂手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費＂規(guī)則對應(yīng)知識點明細

　　關(guān)口前移·從事后稽查到事前預(yù)防

　　此次公布的３７８條規(guī)則，重點針對臨床醫(yī)療服務(wù)項目中常見的手術(shù)項目超標準收費問題－－經(jīng)同一切口進行的兩種及以上不同的手術(shù)，第二及以后的手術(shù)未按規(guī)定折價計收，具體表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)對同一患者進行多個關(guān)聯(lián)手術(shù)時，未嚴格遵循相關(guān)政策對次要手術(shù)或輔助操作進行費用折減，而是全部按全價收費。在此之前，部分省市地區(qū)已有相關(guān)實踐及違規(guī)處罰案例：

　　如《泰安市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格表（２０２３年版）》，同一手術(shù)項目中兩個以上切口的手術(shù)，主要手術(shù)按全價計費，次要手術(shù)按其相應(yīng)手術(shù)費的８０％計費。

　　《江西省醫(yī)療服務(wù)項目價格匯編》（２０１２版），經(jīng)同一切口進行兩種不同疾病的手術(shù)，主要手術(shù)按全價收，次要手術(shù)按照手術(shù)的５０％計價。

　　違規(guī)案例：某醫(yī)院進行＂宮頸息肉切除術(shù)＂同時進行＂宮頸環(huán)形電切術(shù)＂操作，＂宮頸息肉切除術(shù)＂和＂宮頸環(huán)形電切術(shù)＂均按主要手術(shù)全價收費，未對次要手術(shù)進行折價，屬于超標準收費。

　　智能監(jiān)管＂兩庫＂規(guī)則和知識點的公布，為定點醫(yī)藥機構(gòu)提供了清晰明確的指引與參考，將監(jiān)管關(guān)口前移，助力定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在結(jié)算前自動識別違規(guī)行為，實現(xiàn)主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)可將＂兩庫＂嵌入本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在＂萌芽＂階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

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