ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋下＂高住院率＂的博弈

秦永方　譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽方智數(shù)首席顧問

提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋，可以有效的控制次均費用上漲，但不能解決高住院問題，甚至催生更高住院率，因為次均費用下降削減了醫(yī)院的增收空間，＂以量換價＂必然成為醫(yī)院的博弈力。

一背景資料

國家醫(yī)保局發(fā)布的《２０２３　年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，２０２３　年我國職工醫(yī)保住院率達到?。玻保福叮?，居民醫(yī)保達到?。玻埃罚?；國家衛(wèi)健委發(fā)布的《２０２３　年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》則顯示，２０２３　年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次達到?。常埃保福罚场∪f（３．０１　億），比上年增加?。担担埃保薄∪f人次，居民年住院達到?。玻保矗ァ　Ｅc國際平均住院率?。保玻ィ保担ァ∏抑鹉晗陆档内厔菹啾?，我國住院率增長速度過快。

自國家醫(yī)保局于?。玻埃玻薄∧臧l(fā)布《ＤＲＧ／ＤＩＰ　支付方式改革三年行動計劃》以來，各地積極響應，大力推進?。模遥牵模桑小「顿M方式改革　。通過打包付費的?。⒎忭斝?，醫(yī)療機構有了更強的成本控制意識，過去　＂大處方＂＂大檢查＂　等過度醫(yī)療行為得到有效遏制，藥品、耗材、檢查和檢驗等成本得到合理管控，從而使得次均住院費用顯著下降。ＤＲＧ／ＤＩＰ通過定額預付機制有效控制了次均費用增長，但其對醫(yī)院收入模式的沖擊反而容易催生＂以量換價＂的博弈行為，進一步推高了住院率，成為醫(yī)保領域的新挑戰(zhàn)。

盡管?。模遥牵模桑小「母镌诳刂拼尉M用上成績顯著，但高住院率問題卻愈發(fā)凸顯，

二、高住院率成因分析

１、醫(yī)院增收驅動

在傳統(tǒng)的按項目付費模式下，醫(yī)院的收入與提供的醫(yī)療服務項目數(shù)量直接相關，這在一定程度上鼓勵了醫(yī)院提供更多的服務項目，從而導致醫(yī)療費用的上漲。而　ＤＲＧ／ＤＩＰ　付費模式則是一種基于病種的預付費制度，它根據(jù)疾病的診斷、治療方式和患者的特征等因素，將病例分為不同的組或病種，并為每組或病種設定一個固定的支付標準。在這種付費模式下，醫(yī)院的收入不再取決于提供的醫(yī)療服務項目數(shù)量，而是取決于收治的病例數(shù)量和病種類型。

２、以量換價的博弈策略

面對增收空間的削減，醫(yī)院為了維持自身的經(jīng)濟運營和發(fā)展，往往會采取?。⒁粤繐Q價＂　的策略。這一策略的核心邏輯是，雖然每個住院患者帶來的平均收入因次均費用下降而減少，但通過增加住院患者的數(shù)量，仍然可以保證醫(yī)院的總收入不降低甚至有所增加。

許多基層醫(yī)院在?。模遥牵模桑小「顿M后，積極開展各種宣傳活動，吸引周邊居民前來住院治療。一些醫(yī)院還與基層醫(yī)療機構建立合作關系，通過轉診的方式增加住院患者數(shù)量。同時，醫(yī)院也會在內部績效績效上進行調整，激勵提高床位周轉率，以接納更多的住院患者。然而，這種策略在一定程度上導致了住院率的進一步上升，使得醫(yī)療資源的緊張狀況加劇。

３、老齡化加速因素

除了經(jīng)濟因素外，還有一些客觀因素也對住院率產(chǎn)生了影響。人口老齡化是一個重要因素，隨著我國老齡化程度的加深，老年人口數(shù)量不斷增加，而老年人由于身體機能下降，患病的概率相對較高，對醫(yī)療服務的需求也更為迫切，這直接拉高了住院率。

４、醫(yī)院床位擴張因素

醫(yī)院規(guī)模的擴張也是導致住院率上升的原因之一。過去二十年，我國公立醫(yī)院高速發(fā)展，醫(yī)療服務質量不斷提升，醫(yī)院床位數(shù)量也在快速增加。《２０２３　年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，２０２３　年我國醫(yī)療機構總數(shù)來到了?。保埃罚埃罚福怠∪f家，比上年增加?。常罚福叮贰∪f家；床位　１０１７．４　萬張，比上年增加　４２．４　萬張　。醫(yī)療機構為了維持收支平衡，只能想辦法收更多的住院病人，這也在一定程度上推動了住院率的上升。

三、ＤＲＧ／ＤＩＰ付費＂逆向選擇＂博弈

在ＤＲＧ（疾病診斷相關分組）／ＤＩＰ（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費）付費模式下，醫(yī)療付費機制與醫(yī)療機構、患者之間的利益博弈愈發(fā)凸顯，其中＂逆向選擇＂現(xiàn)象逐漸浮現(xiàn)，帶來了一系列值得關注的問題。

１、分解住院＂不期而至＂

在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費體系中，醫(yī)療機構為獲取更合理的醫(yī)保支付額度，部分醫(yī)院出于利益考量，出現(xiàn)了分解住院的不當行為。原本患者一次完整的住院治療過程，被醫(yī)院人為拆分成多次住院。比如，一些病情尚未完全穩(wěn)定、仍需連續(xù)治療的患者，醫(yī)院卻以各種理由要求其先辦理出院手續(xù)，間隔短暫時間后再重新辦理入院。這種分解住院的做法，看似符合醫(yī)保支付規(guī)則中的單次住院時長限制，實則嚴重影響了患者的治療效果與就醫(yī)體驗，同時也擾亂了正常的醫(yī)療秩序，反映出在付費機制下醫(yī)院為追求經(jīng)濟利益而產(chǎn)生的逆向選擇傾向。

２、再住院率＂增幅較快＂

隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式的推進，再住院率呈現(xiàn)出較快增長的趨勢。部分醫(yī)院為控制單次住院成本，在患者尚未完全康復時就急于讓其出院。這些患者出院后，由于病情反復或未得到充分治療，很快又需要再次住院。這不僅增加了患者的身體痛苦與經(jīng)濟負擔，也反映出醫(yī)院在付費機制壓力下，為降低成本而犧牲患者治療質量的現(xiàn)象。再住院率的快速上升，成為了ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式下逆向選擇博弈的一個顯著表現(xiàn)。

３、平均住院日＂加速縮短＂

在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的影響下，平均住院日出現(xiàn)了加速縮短的情況。醫(yī)院為在有限的醫(yī)保支付額度內實現(xiàn)利潤最大化，盡量壓縮患者的住院時間。一些原本需要較長時間觀察與治療的患者，在病情尚未達到理想康復狀態(tài)時就被安排出院。這種做法雖然可能在短期內降低了醫(yī)院的單次住院成本，但從長遠來看，卻可能導致患者病情延誤、并發(fā)癥增加等問題，反映出醫(yī)院在付費機制引導下，為追求短期經(jīng)濟利益而做出的逆向選擇。

４、推諉患者＂輪換住院＂

部分醫(yī)院還出現(xiàn)了推諉患者、讓患者輪換住院的現(xiàn)象。對于一些病情復雜、治療難度大、費用可能超支的患者，醫(yī)院以各種理由拒絕收治，或者讓患者在不同科室、不同醫(yī)院之間輪換住院。這種做法不僅使患者得不到及時、有效的治療，也讓患者在不同醫(yī)療機構之間奔波，增加了患者的就醫(yī)難度與成本。推諉患者、輪換住院的現(xiàn)象，進一步凸顯了ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式下醫(yī)療機構為規(guī)避風險、追求利益而產(chǎn)生的逆向選擇問題　。

ＤＲＧ／ＤＩＰ　全覆蓋下的醫(yī)療改革，在控制次均費用上成效顯著，卻未能有效解決高住院率問題，甚至在一定程度上促使住院率上升。醫(yī)院在增收空間受限的情況下，采取　＂以量換價＂　策略，加上人口老齡化、醫(yī)院規(guī)模擴張等客觀因素，共同導致了高住院率的現(xiàn)狀，給醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源分配帶來了嚴峻挑戰(zhàn)　。

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