整治內(nèi)容６：醫(yī)療文書書寫管理不規(guī)范問題

一、病歷質(zhì)量控制制度建設(shè)

１．１　制度建立情況

¨　是否建立完善的病歷質(zhì)量控制制度

¨　制度是否明確病歷書寫的基本要求

¨　制度是否明確病歷書寫的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

¨　制度是否明確病歷書寫的時限要求

¨　制度是否明確病歷書寫的格式要求

¨　制度是否明確病歷書寫的內(nèi)容要求

¨　制度是否明確病歷書寫的責(zé)任人員

¨　制度是否明確病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

¨　制度是否明確病歷質(zhì)量檢查程序

¨　制度是否明確病歷質(zhì)量獎懲措施

１．２　制度更新完善

¨　制度是否根據(jù)法律法規(guī)要求及時更新

¨　制度是否根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂

¨　制度是否定期進(jìn)行評估和改進(jìn)

¨　制度是否與國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)保持一致

¨　制度是否經(jīng)過專家論證和審批

¨　制度是否及時向全體醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)

１．３　制度培訓(xùn)宣貫

¨　是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)

¨　是否對新入職人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)

¨　是否定期開展病歷書寫技能培訓(xùn)

¨　是否進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考試

¨　是否建立病歷書寫培訓(xùn)檔案

¨　是否評估培訓(xùn)效果

二、病歷質(zhì)量日常管理

２．１　質(zhì)量管理組織架構(gòu)

¨　是否建立病歷質(zhì)量管理組織

¨　是否明確病歷質(zhì)量管理職責(zé)分工

¨　是否配備專職病歷質(zhì)量管理人員

¨　是否建立科室病歷質(zhì)量管理員制度

¨　是否建立病歷質(zhì)量管理委員會

¨　是否定期召開病歷質(zhì)量管理會議

２．２　質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制

¨　是否建立病歷質(zhì)量實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)

¨　是否建立病歷質(zhì)量定期檢查制度

¨　是否建立病歷質(zhì)量隨機(jī)抽查制度

¨　是否建立病歷質(zhì)量專項檢查制度

¨　是否建立病歷質(zhì)量督察制度

¨　是否建立病歷質(zhì)量信息反饋制度

２．３　質(zhì)量評價體系

¨　是否建立病歷質(zhì)量評價指標(biāo)體系

¨　是否建立病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

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