作者簡介：

任美華　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院助理研究員

霍宏蕾　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院研究員

在法治社會進(jìn)程中，醫(yī)療領(lǐng)域與法律體系的交融日益緊密。醫(yī)療文書作為醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄載體，其價(jià)值早已超越單純的臨床范疇，門診病歷更是在眾多醫(yī)療糾紛案件中扮演著關(guān)鍵角色，成為醫(yī)療損害責(zé)任判定不可或缺的證據(jù)。然而，當(dāng)前門診病歷規(guī)范化管理卻面臨諸多挑戰(zhàn)，亟需從法制化角度尋求突破。本文結(jié)合門診病歷管理的現(xiàn)狀，探尋其在法制化道路上的突圍路徑，旨在為提升門診病歷規(guī)范化管理水平、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益提供參考。

Ｐａｒｔ．１｜背景案例

診療經(jīng)過：患者因＂右側(cè)腹痛、便秘＂等癥狀前往某醫(yī)院消化科門診就診，診斷為腹痛，醫(yī)生口頭囑患者通過飲食調(diào)整來改善便秘狀況。隨后，患者自行到藥店購買了治療慢性胃炎的相關(guān)藥物。半個(gè)月后，患者再次因＂下腹脹痛２月、便秘、停經(jīng)４－５月＂來消化科門診就診。本次查體發(fā)現(xiàn)，患者下腹膨隆，形狀似倒梨型，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫。醫(yī)生口頭建議患者前往婦產(chǎn)科就診，此后患者就診于產(chǎn)科門診，診斷孕２３周１天。

爭議焦點(diǎn)：患者認(rèn)為消化科門診＂漏診早孕＂，而引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方申請當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解。

定責(zé)意見：醫(yī)調(diào)委調(diào)解意見為：依據(jù)醫(yī)方門診病歷，患者現(xiàn)病史、查體、輔助檢查等內(nèi)容均記錄不完整，上述行為與漏診患者早孕存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

Ｐａｒｔ．２｜案例分析

門診病歷是患者診療過程的重要醫(yī)療記錄和法律文書。根據(jù)中國《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)，門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄，醫(yī)生必須規(guī)范書寫。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。本例患者主訴＂右側(cè)腹痛、便秘＂，接診醫(yī)生未詢問患者月經(jīng)情況，未考慮其早孕可能，現(xiàn)病史、查體記錄不全，僅以上述情況為依據(jù)診斷＂腹痛＂，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第１５條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料，違反上述規(guī)定，可認(rèn)定醫(yī)方對患者的診療、診斷依據(jù)不足。根據(jù)《民法典》第１２１８條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本例醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡注意義務(wù)，未規(guī)范書寫門診病歷，導(dǎo)致漏診，存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

Ｐａｒｔ．３｜理論及建議

一、門診病歷書寫不規(guī)范的根源及風(fēng)險(xiǎn)

（一）門診病歷書寫不規(guī)范的根源

１．醫(yī)生每日接診患者數(shù)量遠(yuǎn)超合理負(fù)荷，導(dǎo)致單次問診時(shí)間壓縮至３－５分鐘，接診醫(yī)生優(yōu)先處理診療而非考慮如何詳細(xì)記錄患者病歷?；鶎俞t(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)與三級醫(yī)院＂虹吸效應(yīng)＂并存，醫(yī)生長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，病歷質(zhì)量成為＂犧牲品＂。

２．部分醫(yī)學(xué)院校對病歷書寫培訓(xùn)流于形式，對主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷等關(guān)鍵內(nèi)容的邏輯性、完整性缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練。部分醫(yī)生認(rèn)為病歷僅為＂流程性文書＂，醫(yī)生未充分意識到門診病歷在醫(yī)療糾紛中的法律效力，記錄模糊、涂改等問題時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致發(fā)生糾紛時(shí)醫(yī)院陷入被動(dòng)。

３．當(dāng)下門診電子病歷的預(yù)設(shè)模板，也是導(dǎo)致部門門診病歷書寫不規(guī)范的原因，使得病歷內(nèi)容同質(zhì)化，醫(yī)生依賴＂復(fù)制粘貼＂和＂直接導(dǎo)入＂等功能，忽視個(gè)體化病情描述。例如，有些門診病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)不符合臨床思維流程，醫(yī)生需頻繁切換界面，加劇時(shí)間壓力。

４．部分患者因文化水平、地域差異等因素，無法準(zhǔn)確、全面地描述其癥狀或病史，導(dǎo)致主訴、現(xiàn)病史病歷信息失真，或因?yàn)榉窖詥栴}，醫(yī)生獲取到的并書寫的陳述信息與實(shí)際存在偏差。此外，患者或家屬出于個(gè)人隱私顧慮或主觀隱瞞病史（如性病史、精神疾病史等），也是影響病歷完整性的因素之一。

５．部分醫(yī)院的病歷質(zhì)控停留于＂抽查簽名是否齊全＂＂格式是否合規(guī)＂等形式審查階段，對內(nèi)容邏輯性、診斷依據(jù)及治療方案的合理性等核心質(zhì)量問題缺乏深度的實(shí)質(zhì)性審查。

（二）門診病歷書寫不規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)

１．　對患者及家屬

病歷是記錄患者病情、診斷和治療方案的重要記錄，不規(guī)范書寫病歷，可能會導(dǎo)致患者的診斷或治療方案不當(dāng)。接診醫(yī)生無法了解患者的準(zhǔn)確病史，造成重復(fù)檢查或誤診，對于慢性病或復(fù)雜疾病患者，可能導(dǎo)致治療中斷或錯(cuò)誤。實(shí)踐中，如果涉及其他矛盾糾紛的患者，如交通事故受傷就醫(yī)，或其他意外傷害受傷就醫(yī)，或者需要商業(yè)保險(xiǎn)理賠等，病歷資料則是其關(guān)鍵證據(jù)，若病歷書寫不規(guī)范，患者可能難以證明自己的實(shí)際傷病情況，從而維權(quán)困難。

２．　對醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具，病歷書寫不規(guī)范，可能導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量評估中不合格，影響評級和聲譽(yù)。根據(jù)《民法典》，醫(yī)師不規(guī)范書寫門診病歷，若給患者造成損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以證明診療行為的規(guī)范性，可能承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師未按規(guī)定填寫、保管病歷資料的，其可能面臨被警告、暫停執(zhí)業(yè)等行政處罰，如果構(gòu)成犯罪，將依法被追究刑事責(zé)任，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦面臨相關(guān)的行政處罰。

二、對策及建議

（一）門診病歷ＡＩ質(zhì)控

門診病歷質(zhì)量是門診醫(yī)療質(zhì)量的集中體現(xiàn)，門診病歷質(zhì)控工作必不可少。根據(jù)２０１８年國家門診專業(yè)質(zhì)控中心工作報(bào)告，僅有５２．５６％的醫(yī)院開展門診病歷質(zhì)控，低于住院病歷質(zhì)控率（８５．８１％，２０１７年）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用人工智能技術(shù)對門診病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測和控制，即門診病歷ＡＩ質(zhì)控。

主要質(zhì)控以下幾點(diǎn)：⑴病歷信息完整性包括門診病歷的基本信息（患者個(gè)人信息）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、查體情況（兒科患者要補(bǔ)充記錄患兒體重）、輔助檢查、診斷、處置意見等信息是否完整。⑵及時(shí)性要求醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交病歷，并不得修改。⑶規(guī)范性包括病歷書寫用詞、病歷書寫時(shí)間、病歷頁碼、病歷標(biāo)題、病歷順序、病歷簽名等是否符合規(guī)范要求。⑷一致性包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷等各節(jié)點(diǎn)記錄的信息是否一致，對患者病情、癥狀、體征等的描述是否準(zhǔn)確、具體。⑸邏輯性包括對患者病情的分析是否合理、完整，是否能夠得出合理的診斷、處置建議等。

（二）強(qiáng)化對醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)

通過案例教學(xué)，提升醫(yī)生病歷書寫能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對醫(yī)師的培訓(xùn)管理，加強(qiáng)對醫(yī)師病歷書寫規(guī)范和法律風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，確保其了解并掌握相關(guān)病歷書寫規(guī)范和要求，從而提高其記錄技能和風(fēng)險(xiǎn)意識。培訓(xùn)主要包括以下幾個(gè)方面：⑴嚴(yán)格遵循病歷書寫時(shí)限：診療結(jié)束后及時(shí)完成記錄。⑵使用標(biāo)準(zhǔn)化模板：避免復(fù)制粘貼錯(cuò)誤，同時(shí)兼顧內(nèi)容個(gè)性化。⑶涉及患者主觀陳述部分，應(yīng)和患者（家屬）溝通，并確認(rèn)、核實(shí)書寫內(nèi)容與患者陳述一致。⑷保留修改痕跡：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)保留修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容等記錄。（５）對涉及手術(shù)或特殊治療、操作的，應(yīng)在門診病歷記錄對患者的知情告知內(nèi)容。

（三）優(yōu)化績效考核

為有效提升門診病歷質(zhì)量，可將其納入醫(yī)生評級、獎(jiǎng)金分配體系，以此構(gòu)建正向激勵(lì)模式。具體而言，可設(shè)置＂病歷質(zhì)量系數(shù)＂這一量化指標(biāo)，該系數(shù)緊密關(guān)聯(lián)醫(yī)生的月度獎(jiǎng)金。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v質(zhì)量評估，從病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性以及時(shí)效性等多維度打分，精準(zhǔn)確定每位醫(yī)生的病歷質(zhì)量系數(shù)，讓獎(jiǎng)金分配與病歷質(zhì)量切實(shí)掛鉤，使認(rèn)真書寫病歷的醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)上得到直觀回饋。同時(shí)，定期樹立＂病歷書寫標(biāo)兵＂等先進(jìn)典型，挖掘在病歷書寫工作中表現(xiàn)卓越的醫(yī)生代表，通過院內(nèi)宣傳欄、醫(yī)院官方公眾號推送以及內(nèi)部表彰等多種渠道，對優(yōu)秀醫(yī)生的先進(jìn)做法和事跡進(jìn)行宣傳，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在門診病歷規(guī)范化管理水平上不斷得到提升。

結(jié)語

門診病歷質(zhì)量問題，實(shí)質(zhì)上是當(dāng)前醫(yī)療體系＂重效率、輕質(zhì)量＂傾向的一個(gè)縮影，亟待借助制度設(shè)計(jì)、技術(shù)賦能和觀念革新，實(shí)現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性的改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)作為，積極推進(jìn)門診病歷質(zhì)控工作，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和法律風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)力度，醫(yī)師需嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，切實(shí)保障門診病歷的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性，以降低法律風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者合法權(quán)益。唯有各方協(xié)同發(fā)力，才能真正讓門診病歷規(guī)范化管理步入法制化正軌，為醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展筑牢根基。

作者簡介：任美華　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院助理研究員

霍宏蕾　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院研究員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)藥法律專業(yè)委員會忠言法語微信公眾號２０２５年第６２期

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