各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（２０２５年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，供各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中使用。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

２０２５年５月２９日

（信息公開形式：主動公開）

全文解讀

一、制定醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)的目的

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生健康事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。２０１６年，我委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，通過頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，提高了醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化水平。２０１８年，我委印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，明確了各項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)涵，并對每項(xiàng)核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了要求，為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)核心制度提供了基本遵循。

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理的精細(xì)化水平和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的可操作性，我委針對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)過程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（２０２５年版）》（以下簡稱《監(jiān)測指標(biāo)》）?！侗O(jiān)測指標(biāo)》旨在為各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供有力抓手和有效管理工具，指導(dǎo)各地衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好量化監(jiān)測，促進(jìn)有關(guān)核心制度切實(shí)落實(shí)到位；同時，幫助有關(guān)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時掌握本轄區(qū)、本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)工作。

二、《監(jiān)測指標(biāo)》的主要內(nèi)容

《監(jiān)測指標(biāo)》主要內(nèi)容涵蓋首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、抗菌藥物分級管理制度和臨床用血審核制度等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點(diǎn)聚焦有關(guān)核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在充分考慮科學(xué)性、可操作性的基礎(chǔ)上提出量化監(jiān)測指標(biāo)?！侗O(jiān)測指標(biāo)》主要包括在落實(shí)有關(guān)核心制度過程中涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況、診療行為規(guī)范情況和診療質(zhì)量安全情況等３個方面。

三、如何應(yīng)用《監(jiān)測指標(biāo)》

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的主體責(zé)任，將《監(jiān)測指標(biāo)》作為提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平的重要管理工具，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。同時加強(qiáng)宣貫培訓(xùn)，做好監(jiān)測情況的收集、分析、反饋，提出改進(jìn)措施并抓好落實(shí)。

各級衛(wèi)生健康行政部門要將《監(jiān)測指標(biāo)》作為重要抓手融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，推動建立健全監(jiān)測體系，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，有序推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測工作。推動監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測工作與全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動等專項(xiàng)行動相結(jié)合，與日常監(jiān)管相結(jié)合。通過對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《監(jiān)測指標(biāo)》監(jiān)測結(jié)果及變化情況的對比分析，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，補(bǔ)齊短板弱項(xiàng)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

精準(zhǔn)監(jiān)測，指標(biāo)管理新高度

要真正把《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)》落到實(shí)處，醫(yī)院除了在制度流程、日常管理上下功夫，更需要建立起日常的指標(biāo)監(jiān)測與反饋機(jī)制，對核心制度的執(zhí)行效果做到＂心中有數(shù)、行動有據(jù)＂。只有做到這一點(diǎn)，才能真正讓每一項(xiàng)制度不只是＂紙面存在＂，而是轉(zhuǎn)化為持續(xù)優(yōu)化、推動質(zhì)量改進(jìn)的＂行動引擎＂。

這意味著：

不只是要＂做＂，更要＂看得見＂；

不只是＂整改＂，還要＂提前發(fā)現(xiàn)＂；

不只是靠經(jīng)驗(yàn)，更要靠數(shù)據(jù)支撐。

而一款好的指標(biāo)管理工具，必須具備以下能力：

１、能夠幫助醫(yī)院擺脫＂找問題、追整改＂的煩惱，通過智能分析，提前預(yù)警、自動定位風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；

２、能夠?qū)栴}精準(zhǔn)定位到具體科室和環(huán)節(jié)，解決＂找不準(zhǔn)、改不好＂的老大難；

３、能夠規(guī)范統(tǒng)計(jì)口徑，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)采集標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，避免數(shù)據(jù)混亂，提高一致性；

４、能夠支持多口徑、多維度的靈活分析，滿足醫(yī)務(wù)、護(hù)理、運(yùn)營等不同場景的業(yè)務(wù)需求；

５、能夠建立智能化整改閉環(huán)機(jī)制，推動從問題識別到改進(jìn)完成的全過程閉環(huán)管理；

６、能夠?qū)崿F(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)的雙重分析，從管理層面和臨床實(shí)踐層面雙向推動改進(jìn)；

７、能夠一鍵生成各類分析報(bào)告，支撐日常管理與外部評審的雙重需求，減輕人工負(fù)擔(dān)；

８、能夠減少重復(fù)性統(tǒng)計(jì)工作，提升統(tǒng)計(jì)效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率，讓管理更聚焦。

附件：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（２０２５年版）》

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