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醫(yī)保新動(dòng)向:門(mén)診激增、異地活躍,醫(yī)院如何順勢(shì)調(diào)整?
發(fā)布時(shí)間:2025-06-06 09:10:06

一:門(mén)診服務(wù)量爆發(fā)式增長(zhǎng)。

2024年門(mén)診人次達(dá)66.89億,猛增18億。一些地區(qū)門(mén)診醫(yī)保支出占比首次反超住院。主要原因有兩個(gè):1.DRG/DIP住院控費(fèi),推動(dòng)檢查、慢病管理向門(mén)診轉(zhuǎn)移。2.職工門(mén)診共濟(jì)改革落地,釋放大量報(bào)銷需求。這就會(huì)導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用壓力增大。門(mén)診打包付費(fèi)(APG) 已在試點(diǎn)(如金華),未來(lái)可能全國(guó)推廣,要求醫(yī)院更精細(xì)化的管理門(mén)診成本。

二:跨省異地就醫(yī)持續(xù)升溫。

跨省門(mén)診結(jié)算4年增長(zhǎng)近20倍。人口流出?。ㄈ绨不?、河北)40-50%醫(yī)?;鹆飨蚴⊥猓ㄖ饕帘鄙蠌V)。這主要是政策便利化(縣域、藥店均可結(jié)算)。還有患者重病傾向大城市就醫(yī),且跨省住院仍按項(xiàng)目付費(fèi),對(duì)接收醫(yī)院約束較小。

那么2025年底省內(nèi)異地住院將強(qiáng)制DRG/DIP結(jié)算,改變現(xiàn)有模式。跨?。模遥牵模桑薪Y(jié)算仍在探索,短期內(nèi)"虹吸效應(yīng)"壓力持續(xù)。醫(yī)院需評(píng)估收治異地患者的成本效益。

三:居民醫(yī)保結(jié)余增加,但區(qū)域壓力分化。

全國(guó)居民醫(yī)保結(jié)余518億(上年112億),但北京、天津等地已多年赤字。在控費(fèi)壓力下,政策正引導(dǎo)患者下沉基層。例如:河南洛陽(yáng)2025年起居民門(mén)診報(bào)銷僅限基層醫(yī)院。這意味著 分級(jí)診療加速,非急危重癥患者向基層流動(dòng)是大趨勢(shì)。

那么醫(yī)院應(yīng)對(duì)呢:1.門(mén)診轉(zhuǎn)型: 關(guān)注成本,探索門(mén)診打包付費(fèi)(APG)模式;發(fā)展專病管理、術(shù)后康復(fù)等高價(jià)值門(mén)診服務(wù)。2.理性收治異地患者: 聚焦本地權(quán)重高、有優(yōu)勢(shì)的病種;用服務(wù)效率承接公立醫(yī)院可能收縮的領(lǐng)域(如部分慢病)。

3.擁抱分級(jí)診療: 主動(dòng)聯(lián)手社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),建立轉(zhuǎn)診協(xié)作;有條件的可考慮布局基層門(mén)診點(diǎn),承接下沉患者。

最后醫(yī)保基金流向正深刻調(diào)整--門(mén)診成主戰(zhàn)場(chǎng)、異地就醫(yī)重構(gòu)、基層重要性提升。理解變化的同時(shí)主動(dòng)優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)和成本管理,是醫(yī)院適應(yīng)新局的關(guān)鍵。


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