全部商品分類
在手術(shù)室麻醉監(jiān)護(hù)下給一位頸部有痣的體健患者行痣切除手術(shù)?；颊呓?jīng)鼻導(dǎo)管吸氧２Ｌ／分，并靜脈注射鎮(zhèn)靜劑后，用酒精制劑消毒手術(shù)部位皮膚?！ ?/p>
當(dāng)手術(shù)醫(yī)生用電凝止血時(shí)，一道閃光劃過(guò)，手術(shù)治療巾被點(diǎn)燃了。在手術(shù)區(qū)潑水滅火后，評(píng)估患者面部有二度燒傷。鼻導(dǎo)管的氧氣加劇了火災(zāi)的發(fā)生，造成鼻導(dǎo)管熔化并粘附在患者臉上。隨后患者被轉(zhuǎn)移到燒傷科進(jìn)行治療，最終需要進(jìn)行重建整形手術(shù)?！ ?/p>
這個(gè)案例說(shuō)明了一種類型的傷害，即手術(shù)火災(zāi)。手術(shù)火災(zāi)不斷發(fā)生，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)。在美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（Ｔｈｅ?。剩铮椋睿簟。茫铮恚恚椋螅螅椋铮睿┌l(fā)布的警訊事件警報(bào)（Ｓｅｎｔｉｎｅｌ Ｅｖｅｎｔ?。粒欤澹颍簦┲刑峁┳钚滦畔?，并更新了２００３年發(fā)布的該主題的警報(bào)。發(fā)布此警報(bào)，以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新致力于手術(shù)火災(zāi)的防范。由于沒(méi)有收集手術(shù)火災(zāi)的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，因此難以獲得可靠的數(shù)據(jù)。ＥＣＲＩ，一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利組織，致力于提高全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全、質(zhì)量和成本效益。據(jù)此估計(jì)，美國(guó)每年發(fā)生９０～１００起手術(shù)火災(zāi)。由于尷尬、潛在的負(fù)面宣傳或害怕調(diào)查和可能的法律訴訟，手術(shù)火災(zāi)可能不會(huì)報(bào)告?！ ?/p>
聯(lián)合委員會(huì)警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)中未發(fā)表的內(nèi)部報(bào)告分析表明，導(dǎo)致手術(shù)火災(zāi)的主要因素包括團(tuán)隊(duì)合作和溝通、工作設(shè)計(jì)、勞動(dòng)力／人員和設(shè)備方面的缺陷。這些因素包括：
? 手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在術(shù)前或術(shù)中缺乏共同的理解和溝通
? 沒(méi)有充足的時(shí)間評(píng)估火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)或執(zhí)行工作流程核查或防護(hù)措施
? 缺乏理解或認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的能力
? 過(guò)度自信和冒險(xiǎn)行為；注意力分散或缺乏對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)
? 設(shè)備故障或失效
? 缺乏對(duì)手術(shù)室設(shè)備的培訓(xùn)或指導(dǎo)?！ ?/p>
關(guān)注“火災(zāi)三角”要素可以減少手術(shù)火災(zāi)的發(fā)生
外科手術(shù)火災(zāi)可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)“火災(zāi)三角”要素的認(rèn)識(shí)并仔細(xì)監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)防：氧氣、點(diǎn)火源、燃料。造成手術(shù)火災(zāi)的潛在因素有很多，包括：
? 使用含酒精的消毒劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備
? 未能確保酒精制劑消毒的區(qū)域保持干燥
? 處理酒精濕巾或其他準(zhǔn)備材料不當(dāng)
? 使用１００％氧氣
? 在使用帶電手術(shù)器械時(shí)，缺乏培訓(xùn)或沒(méi)有使用適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施
? 在耳鼻喉外科手術(shù)中使用帶電手術(shù)器械，患者戴口罩或經(jīng)鼻插管給氧?！?/p>
? 不正確處理和存放照明電纜電源線
? 不使用電手術(shù)器械時(shí)，未將其放回固定裝置中?！ ?/p>
大多數(shù)外科手術(shù)火災(zāi)和燒傷都與在進(jìn)行頭頸部手術(shù)時(shí)使用電手術(shù)裝置有關(guān)。在本案例中，點(diǎn)火源是電手術(shù)裝置，燃料是未干燥的、酒精類皮膚消毒劑和手術(shù)治療巾，氧氣是“火災(zāi)三角”的最后元素。
火災(zāi)三角第一要素：氧化劑含量升高會(huì)增加火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)
當(dāng)氧氣和其他氧化劑的濃度超過(guò)正常大氣含氧量２１％時(shí)，會(huì)降低燃料點(diǎn)燃的溫度，從而增加火災(zāi)的危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，７５％的手術(shù)火災(zāi)與富氧環(huán)境有關(guān) ?！ ?/p>
在頭頸部、口咽和直腸手術(shù)過(guò)程中，特別是可能存在較高水平的氧氣或其他氧化劑（如氧化亞氮）時(shí)，發(fā)生火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)更高。這些高度可燃的氣體，加上氣道中的可燃物質(zhì)和電外科手術(shù)設(shè)備／激光的能量，構(gòu)成了可能導(dǎo)致氣道火災(zāi)的火災(zāi)三角的三個(gè)要素?？赡艹霈F(xiàn)在氣道火災(zāi)中的可燃物質(zhì)包括氣管導(dǎo)管、各種醫(yī)用導(dǎo)管和手術(shù)海綿。腸道氣體引燃是導(dǎo)致手術(shù)火災(zāi)的另一個(gè)源頭。
火災(zāi)三角第二要素： 外科帶電手術(shù)裝置——最常見(jiàn)的點(diǎn)火源
在美國(guó)，每年約有７０％的手術(shù)火災(zāi)是由帶電手術(shù)器械引起的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，單極“Ｂｏｖｉｅ”器械最常見(jiàn)（占８８％）。從２０１８年１月１日到２０２３年３月２９日，聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告了８５起與手術(shù)或手術(shù)過(guò)程中火災(zāi)或燒傷相關(guān)的警訊事件，其中５８％的火災(zāi)或燒傷與電外科手術(shù)設(shè)備有關(guān)，約１５％與電外科手術(shù)的光源有關(guān)。
其他潛在的點(diǎn)火源，特別是在富氧環(huán)境中，是激光和高速鉆頭產(chǎn)生白熾火花，以及凝固劑、熱導(dǎo)線和除顫儀。
火災(zāi)三角第三要素：在各種燃料來(lái)源中以酒精為基礎(chǔ)的皮膚制劑
美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦的以酒精為基礎(chǔ)的皮膚消毒劑具有抗菌效果，在不完全蒸發(fā)的情況下，它是外科手術(shù)火災(zāi)中常見(jiàn)的燃料來(lái)源。其他可能的燃料來(lái)源包括手術(shù)治療巾、海綿、毛巾、紗布、腸道氣體中的甲烷和病人的體毛。
聯(lián)合委員會(huì)的要求
醫(yī)療環(huán)境聯(lián)合委員會(huì)執(zhí)行要素標(biāo)準(zhǔn)１１，要求經(jīng)認(rèn)證的組織（包括醫(yī)院和官方的手術(shù)中心）落實(shí)以下措施：
? 定期評(píng)估在手術(shù)或侵入性手術(shù)過(guò)程中可能遇到的潛在火災(zāi)危險(xiǎn)
? 建立書(shū)面的防火和應(yīng)對(duì)程序，包括與使用易燃?xì)⒕鷦┗蚍栏瘎┯嘘P(guān)的安全預(yù)防措施
? 管理與危險(xiǎn)材料和廢物有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（ＥＣ．０２．０２．０１）
? 授權(quán)消防演習(xí)（ＥＣ．０２．０３．０３）
? 收集信息以監(jiān)測(cè)環(huán)境條件，并至少每年審查每個(gè)環(huán)境的醫(yī)療管理計(jì)劃的目標(biāo)、范圍、績(jī)效和有效性。（ＥＣ．０４．０１．０１）
聯(lián)合委員會(huì)建議采取的行動(dòng)
聯(lián)合委員會(huì)建議采取以下行動(dòng)預(yù)防手術(shù)火災(zāi)。
１．為了滿足上述聯(lián)合委員會(huì)的要求，執(zhí)行手術(shù)暫停機(jī)制，確保對(duì)每個(gè)手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行強(qiáng)有力的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ＦＲＡ）。在每個(gè)手術(shù)之前的暫停時(shí)間，評(píng)估與所有要使用的用品和設(shè)備相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括確保它們處于良好的工作狀態(tài)。評(píng)估對(duì)患者手術(shù)部位以及環(huán)境中是否存在點(diǎn)火源、燃料和氧氣。手術(shù)室內(nèi)需備有生理鹽水，手術(shù)區(qū)域有滅火器方便拿到。
ＡＯＲＮ的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序經(jīng)過(guò)了修訂，以反映風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。建議的問(wèn)題包括：
? 術(shù)前是否使用含酒精的皮膚消毒劑或其他可燃溶液？（管理與危險(xiǎn)材料和廢物有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是上述聯(lián)合委員會(huì)的要求之一）
? 是否給予開(kāi)放氧氣或一氧化二氮（笑氣），和／或手術(shù)部位在劍突上方（例如頭、頸、胸）或在口咽？
? 是使用電手術(shù)裝置、激光或光纖？
? 是否使用其他點(diǎn)火源（如電池供電的燒灼筆、除顫儀、鉆頭、鋸子、磨石）？
ＦＲＡ包括一個(gè)評(píng)分機(jī)制，確定手術(shù)火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的高、中、低程度。由此建立團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通交流，以確保采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。此外，還可以提供一個(gè)關(guān)鍵字，以進(jìn)一步指導(dǎo)在高、中或低風(fēng)險(xiǎn)情況下采取的步驟?！ ?/p>
２．麻醉時(shí)應(yīng)盡可能使局部氧濃度保持在３０％以下。如果患者需要３０％以上的氧氣，且有臨床指征時(shí)，考慮使用開(kāi)放供氧方法的替代方案，如氣管內(nèi)插管（ＥＴＴ）或喉罩通氣（ＬＭＡ）?！ ?/p>
做頭頸部或上胸部手術(shù)時(shí)，在使用電手術(shù)器械、電池供電的手持燒灼器、激光前，為了避免缺氧，至少停止或減少氧氣或一氧化二氮輸送１分鐘。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ＡＳＡ）手術(shù)室火災(zāi)實(shí)踐咨詢工作組指出，外科醫(yī)生在使用潛在的點(diǎn)火源之前應(yīng)告知麻醉師，麻醉師也應(yīng)告知外科醫(yī)生是否有可能將點(diǎn)火源暴露在富氧環(huán)境中?！ ?/p>
３．在手術(shù)過(guò)程中，仔細(xì)管理帶電手術(shù)設(shè)備、光源和電纜、手術(shù)治療巾和其他風(fēng)險(xiǎn)。包括避免在氣管或腸道內(nèi)使用電手術(shù)裝置；盡可能使用低功率的電外科手術(shù)裝置，并保持這些帶電手術(shù)裝置或激光器遠(yuǎn)離氣源和易燃材料；在不使用時(shí)，將電外科器械探頭或活性電極放在不導(dǎo)電的安全皮套中。
對(duì)于光源和電纜，在激活光源之前，在未連接電纜的情況下，標(biāo)記照明光源有燒傷危險(xiǎn)的警告。能夠滿足安全識(shí)別和手術(shù)解剖需求條件下，將光源保持在最低亮度。將光源置于待機(jī)模式，并在使用前將光源線與光源斷開(kāi)，或在電源線上套上保護(hù)罩（帽）。手術(shù)過(guò)程中如果與示波器斷開(kāi)電纜，請(qǐng)將光源置于待機(jī)狀態(tài)。保持照明的電線遠(yuǎn)離治療巾、病人和工作人員皮膚，以及任何易燃材料。
即使是在腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡照明燈管和手術(shù)紗布之間短暫的接近也會(huì)導(dǎo)致皮膚燒傷。受傷的危險(xiǎn)隨著所用燈的亮度而增加，這類燒傷通常是在外科醫(yī)生不知情的情況下發(fā)生的。因?yàn)榕c腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有關(guān)的光源燒傷通常不會(huì)產(chǎn)生煙霧或燒焦，即使是手術(shù)治療巾。
手術(shù)區(qū)域以及醫(yī)院２４ｈ有人值守的區(qū)域，建立關(guān)于手術(shù)期間使用的酒精類皮膚消毒劑和其他潛在危險(xiǎn)材料或化學(xué)品的安全數(shù)據(jù)表（ＳＤＳ）。使用一些認(rèn)知輔助工具，例如一頁(yè)紙的講義或標(biāo)識(shí)，作為手術(shù)前或緊急情況下的安全提醒。
持續(xù)評(píng)估手術(shù)過(guò)程中的危險(xiǎn)。每個(gè)手術(shù)小組成員評(píng)估在他們自己控制下的危險(xiǎn)，并觀察所有其他小組成員的行動(dòng)。使用開(kāi)放式供氧裝置時(shí)，應(yīng)在患者頭部附近設(shè)置手術(shù)帷幕，使氧氣自由流動(dòng)，防止帷幕下積聚。鑒別使用甘露醇類腸道制劑的患者，這些患者產(chǎn)生的氣體多于使用聚乙二醇或硫酸鈉制劑的患者。在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中，使用二氧化碳充氣而不是空氣充氣，以防止腸道起火。
如果觀察到任何可預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生火災(zāi)的證據(jù)，鼓勵(lì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的任何一個(gè)人成員立即報(bào)告?！ ?/p>
４． 聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，為手術(shù)室員工提供如何避免和管理火災(zāi)的培訓(xùn)，并進(jìn)行消防演習(xí)。在手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)時(shí)，定義和審查每個(gè)圍手術(shù)期的團(tuán)隊(duì)成員的角色和責(zé)任，包括關(guān)閉點(diǎn)火源和管理燃料來(lái)源，如酒精制劑和治療巾。例如，麻醉師主要負(fù)責(zé)停止向病人輸送氧氣來(lái)阻止氣道著火?！ ?/p>
在培訓(xùn)過(guò)程中，關(guān)注團(tuán)隊(duì)成員之間（包括術(shù)前）溝通和認(rèn)知的重要性。手術(shù)失誤，包括火災(zāi)，可能是由于錯(cuò)誤的決策、錯(cuò)誤的假設(shè)、認(rèn)知錯(cuò)誤、分心和不恰當(dāng)?shù)臎Q策造成的。指導(dǎo)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在自己和他人的責(zé)任范圍內(nèi)不斷尋找潛在的危險(xiǎn)。
通過(guò)模擬演練和其他培訓(xùn)技術(shù)，演練對(duì)火災(zāi)的反應(yīng)，包括治療巾、準(zhǔn)備解決方案和設(shè)備。演練包括如何關(guān)閉氧化氣體、使用滅火器（無(wú)論是否二氧化碳水霧）和激活當(dāng)?shù)鼗馂?zāi)報(bào)警器。
此外，制定緊急疏散程序，并確定每個(gè)小組成員的職責(zé)。確定疏散地點(diǎn)，盡可能與手術(shù)室環(huán)境相比較。例如，如果患者需要吸氧、吸痰或監(jiān)護(hù)，他們應(yīng)該被帶到任何一個(gè)可以接受這些診療措施的區(qū)域，還要練習(xí)移動(dòng)／重新安置患者。
５．即使沒(méi)有對(duì)病人造成傷害，也要向醫(yī)院事故報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告所有手術(shù)火災(zāi)。這些報(bào)告提供了學(xué)習(xí)和預(yù)防未來(lái)可能造成傷害的火災(zāi)機(jī)會(huì)。
６．鼓勵(lì)對(duì)所有手術(shù)室人員／團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行手術(shù)火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的教育。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)內(nèi)窺鏡外科醫(yī)生（ＳＡＧＥＳ）為外科醫(yī)生提供手術(shù)能源的基本使用（ＦＵＳＥ）認(rèn)證計(jì)劃，并為所有外科團(tuán)隊(duì)成員提供醫(yī)院培訓(xùn)模塊。鼓勵(lì)這種培訓(xùn)對(duì)進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)的組織尤為重要?！ ?/p>
總之，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該意識(shí)到在手術(shù)環(huán)境中創(chuàng)造“完美風(fēng)暴”條件的“火災(zāi)三角”元素，這些因素可能導(dǎo)致手術(shù)火災(zāi)。每個(gè)手術(shù)小組成員負(fù)責(zé)評(píng)估所有可能導(dǎo)致手術(shù)火災(zāi)的危險(xiǎn)，并觀察所有其他小組成員的行動(dòng)，如果觀察到任何可預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生火災(zāi)的證據(jù)，應(yīng)立即報(bào)告?！?/p>
Ｕｐｄａｔｅｄ?。螅酰颍纾椋悖幔臁。妫椋颍濉。穑颍澹觯澹睿簦椋铮睢。妫铮颉。簦瑁濉。玻保螅簟。悖澹睿簦酰颍?/p>
編譯自：Ｔｈｅ Ｊｏｉｎｔ?。茫铮恚恚椋螅螅椋铮睿。桑螅螅酰濉。叮福。希悖簦。保?，?。玻埃玻场D片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)
【原文】ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｊｏｉｎｔｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ．ｏｒｇ／
翻譯：秦靜雯 重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院２０２３級(jí)研究生
審校：劉麗萍 趙慶華 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
編輯：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
注：文章來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除
