病歷作為醫(yī)療過程信息的重要載體，不僅是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量、技術和管理水平的重要依據，并且在法律和醫(yī)保支付中具有重要作用。有鑒于此，醫(yī)務人員在病歷書寫時必須遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。如果一份病歷存在著否決項中的相關問題，那就有可能會被判定為丙級病歷。

　　實例

　?。?、術前術后手術記錄沒寫，被評為丙級病歷，被取消年度評優(yōu)資格＋罰錢。

　?。病⒉v沒寫完，多處空白提交，收到了丙級病歷通知，不僅要全院通報，還要處罰科主任和醫(yī)師本人，并取消科室年度評優(yōu)資格。

　　可見醫(yī)療機構對于病歷質量管理之重視，同時，丙級病歷對于醫(yī)生的負面影響可謂嚴重，輕則獎金扣罰，重則取消評優(yōu)、推遲晉升、通報批評等。隨著國家相關政策的陸續(xù)出臺，病歷質量重要性日益加強，不僅影響著醫(yī)院各項考核，也關系到臨床醫(yī)生的自身發(fā)展。下面我們來一起了解下病歷中可單項否決判定為丙級病歷的重大質量缺陷。

　　丙級病歷單項否決

　　病案首頁

　?。薄⑨t(yī)療信息未填寫（空白首頁）

　?。?、首頁及病歷中診斷部位左右錯誤導致嚴重后果

　　入院記錄

　?。薄o入院記錄（入院記錄應由住院醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）

　　２、入院記錄未在２４小時內完成

　　首次病程記錄

　?。薄o首次病程記錄或未在患者入院后８小時內完成

　?。?、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄

　　病程記錄

　?。薄o術前討論記錄或手術者未參加討論

　?。?、無手術記錄或未在術后２４小時內完成

　?。场⑹褂萌梭w植入物者病歷中無植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）

　?。?、無麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄之一者

　　５、無手術風險評估記錄、手術安全核查記錄之一者

　　６、體腔內手術無手術物品器械清點記錄

　　出院記錄

　?。薄o出院記錄或未在患者出院后２４小時內完成

　?。病o死亡記錄或未在患者死亡后２４小時內完成

　?。场o死亡討論記錄或未在患者死亡后７日內完成

　?。础a科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符（產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳?。?/p>

　　知情同意書及授權委托書

　?。薄⑹中g、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書

　?。?、缺少必要的授權委托書

　　輔助檢查及醫(yī)囑

　?。?、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（患者輸血前必須檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、ＨＩＶ、肝功）

　　書寫基本要求

　?。薄⑷鄙僮o理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

　?。?、涂改／偽造／拷貝病歷造成原則錯誤

　　仔細了解丙級病歷單項否決可以看出病歷質量管理，是為了確保病歷的完整性、及時性。在醫(yī)療信息化的快速發(fā)展的當下，病歷質量管理面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院在做好病歷完整性、及時性等形式質控的基礎上，亟需提升一致性、合理性等內涵質量控制。

　　而傳統(tǒng)質控方式以人工抽查為主，只能覆蓋３％－５％的病歷；缺乏專業(yè)質控人才，且現(xiàn)有質控人員負擔較重；依賴終末質控，科室自查效果欠佳。存在效率低、評分主觀偏差、病歷無法全量覆蓋等問題，難以形成有效的質量管理體系。

　　基于人工智能加持的信息化手段，實現(xiàn)病歷質控的全覆蓋，以提高病歷質控形式質控及內涵質控等，智能ＡＩ病歷質控系統(tǒng)漸漸成為醫(yī)院提高病歷質量控制的重要工具。

　?。粒刹v質控系統(tǒng)以提高醫(yī)療質量為核心內容，依托自然語言處理、知識圖譜、規(guī)則庫等ＡＩ＋能力，賦能質控場景應用，對每一份病歷書寫內容進行一致性、邏輯性、合理性校驗，實現(xiàn)病歷文書的全程監(jiān)管與智能檢測。覆蓋患者從入院、出院、編碼、質控、統(tǒng)計和上報的全階段工作，涵蓋了臨床、病案、醫(yī)保、質控等各個科室。

　　支持臨床填寫病歷時，對電子病歷的內涵完整性、完成時效性、格式規(guī)范性、邏輯合理性、前后一致性等內容進行過程監(jiān)控并推送病歷問題預警，病歷保存時自動評分，顯示病歷等級，提示質控缺陷并標識原因。

　　ＡＩ＋人工質控代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工抽查，能夠有效緩解醫(yī)院病歷質控覆蓋面低、缺乏書寫過程干預等痛點，實現(xiàn)減負與增效的統(tǒng)一，全力打造效能病歷質控，可有效減少丙級病案的發(fā)生率。由此確保病歷數據質量，保證臨床資料的醫(yī)療、研究以及教學價值，才能更好地支撐公立醫(yī)院績效考核，支撐科研大數據平臺的建設，促進醫(yī)療質量評價決策的科學化、精細化，助力醫(yī)院高質量發(fā)展。

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